WNIOSEK
.............................................
Nazwisko i imię
.............................................
Adres
.............................................
Nr telefonu kontaktowego
Okręgowa Rada
Pielęgniarek i Położnych
w Nowym Sączu
Wnoszę o skierowanie na przeszkolenie pielęgniarki/położnej*, w związku z nie wykonywaniem zawodu łącznie przez okres dłuższy niż 5 lat w okresie ostatnich 6 lat. Przerwa w wykonywaniu zawodu wynosi ......... lat ................ m-cy, tj. od roku .............
Przedstawiam dotychczasowy udokumentowany przebieg pracy zawodowej potwierdzony świadectwami pracy lub zaświadczeniem z zakładu pracy:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Czas/okres wykonywania zawodu wynosi ogółem ............... lat ....................... m-cy.
Posiadam zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu o numerze........................................, wydane przez ................................................................................................................................w roku ................................................
Dodatkowe informacje: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Załączniki:
- kserokopia prawa wykonywania zawodu,
- kserokopie świadectw pracy lub zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu,
- aktualne zaświadczenie o stanie zdrowia do celów sanitarno epidemiologicznych,
- aktualne zaświadczenie lekarza medycyny pracy o braku przeciwwskazań do wykonywania zawodu pielęgniarki lub położnej,
- udokumentowane szczepienie przeciw WZW typu B,
- ubezpieczenie OC, NNW i od zakażeń po ekspozycji.
..............................................
miejscowość, data ..........................................................
podpis wnioskodawcy
* – niewłaściwe skreślić
|
